La presente relazione è stata presentata dal dott. Stefano Guicciardi, Presidente Nazionale 2018/2019 di FederSpecializzandi in occasione della Conferenza dal titolo “Diventare Chirurghi Generale oggi: una scelta difficile” tenutasi presso il Senato della Repubblica il 21 Gennaio 2019. Le slides di supporto sono disponibili a questo link.

Negli ultimi anni abbiamo letto in continuazione articoli sulla crisi dei medici, che riportano un crollo complessivo del personale e una cronica fuga da alcune specializzazioni.

Per la chirurgia generale, lo scenario appare critico, se non apocalittico: tra poco tempo gli ospedali rimangano senza chirurghi.

La domanda che sorge spontanea è: perché i chirurghi non ci sono più?

Le risposte possono essere riportate a due aspetti:

  1. da un lato, problemi strutturali di programmazione del personale;
  2. dall’altro, una riduzione dell’attrattività della professione, per cui sempre più spesso sentiamo ripetere “nessuno vuole fare il chirurgo”.

Partendo dal primo, occorre valutare qualche numero. Se anche solo si considerano i rapporti posti disponibili/iscritti per il Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia e per le Scuole di Specializzazione mediche degli ultimi 5 anni, si vede subito come in entrambi i casi i candidati sono nettamente superiori.

Come è possibile allora non avere chirurghi in uscita?

Per capirlo, dobbiamo osservare i dati relativi ai fabbisogni espressi complessivamente dalla Conferenza Stato Regioni: negli ultimi 5 anni, c’è stato un deficit medio complessivo di 1701 contratti di formazione specialistica. Questa carenza non ha risparmiato nessuna Scuola e per la sola chirurgia generale il deficit medio è stato di 109 contratti anno, per un saldo negativo totale di 546 unità.

Siamo quindi in una paradossale situazione in cui servono medici specialisti, esiste un surplus di medici da formare, ma non vengono fornite le risorse adeguate affinché ciò avvenga.

Questa condizione che ormai si trascina da anni, abbinata alla gobba pensionistica, comincia a produrre i primi effetti e vari reparti iniziano a soffrire per le carenze di organico.

Si tratta di una combinazione letale per il nostro Servizio Sanitario Nazionale che al momento si sta abbattendo in particolar modo su alcune specializzazioni, ma che sul lungo periodo le coinvolgerà tutte.

Accanto ai problemi strutturali bisogna cercare di far luce anche sul calo delle vocazioni: perché nessuno vuole più fare il chirurgo?

Le motivazioni elaborate da diversi studi e report sono molteplici:

  1. Il contenzioso medico legale, che espone a rischi sempre maggiori: a solo titolo esemplificativo, si stima che 5 chirurghi su 8 rischiano nella propria vita un procedimento giudiziario e le assicurazioni per i giovani specialisti vanno dai 5 ai 6 mila euro.
  2. Il blocco del turnover: se non ci sono possibilità di assunzione, per una specializzazione che difficilmente si può effettuare al di fuori delle strutture ospedaliere, in pochi saranno propensi ad infilarsi in un percorso che espone al precariato.
  3. Remunerazione e prospettive di carriera non congrue alle responsabilità e condizioni di lavoro non appetibili: orari prolungati, ritmi serrati e alto stress, portano molti a scegliere altre strade, con una maggiore qualità della vita. Senza contare anche il gender gap: come evidenziato da un recente report della Società Italiana di Chirurgia, nelle scuole di specializzazione di chirurgia generale le donne rappresentano ormai quasi il 50% del totale. Ciò significa che se non si metteranno presto in campo strategie a tutela di gravidanza e maternità, i sacrifici per intraprendere questo percorso diventeranno troppi e la fuga dalla chirurgia aumenterà. È interessante inoltre notare inoltre come la chirurgia generale soffra di poca appetibilità rispetto a specializzazioni della stessa area quali chirurgia plastica, oftalmologia e otorinolaringoiatria, che negli ultimi concorsi nazionali risultano molto richieste, esaurendosi già nei primi due o tre scaglioni.
  4. Infine, la formazione: tanti giovani colleghi lamentano il fatto che in Italia essere in grado di sostenere interventi da primo operatore alla fine del percorso sia una rarità e che gran parte del tempo e delle energie vengano dedicate alla burocrazia ed alle scartoffie piuttosto che alla formazione pratica in sala operatoria nonché a quella teorica ed alla ricerca scientifica.

Non ci sono ancora dati ufficiali, ma presto saremo in grado di leggere i risultati del questionario di valutazione delle Scuole da parte degli specializzandi predisposto dall’Osservatorio Nazionale della Formazione Medica Specialistica e che abbiamo contribuito a realizzare. Il nostro timore è che questo scenario venga confermato.

Che fare, quindi?  La scelta più semplice è quella di ripiegare verso specializzazioni anche non chirurgiche, più bilanciate negli aspetti menzionati; se la vocazione chirurgica rimane tuttavia molto forte, si tenta anche la strada dell’estero. Guardando anche il lato economico, una simile opzione significa che a livello nazionale si spendono risorse per formare medici che cercheranno altrove condizioni migliori per formarsi e per lavorare.

IL MEDICO IN FORMAZIONE IN EUROPA

Parlando di estero, è doveroso fare un rapido excursus sulla formazione medica specialistica in Europa, anche solo per sfatare alcuni luoghi comuni.

L’European Junior Doctors Association, network di giovani medici che comprende 22 Paesi, ha di recente condotto una survey sulla formazione post-laurea.

L’indagine è stata pubblicata il 26 Ottobre 2018 e ha valutato cinque ambiti: accesso alla specializzazione, status del medico in formazione, qualità e assessment, flessibilità, responsabilità legale dello specializzando.

I risultati sono piuttosto interessanti: per esempio, per quanto riguarda l’accesso alle specializzazioni, nel 41% dei casi è presente una selezione su base nazionale.

Per quanto riguarda lo status del medico, sempre nel 41% dei casi, i medici hanno una doppia natura di studente e lavoratore.

Questa doppia natura, che apparentemente può sembrare un ibrido poco funzionale, in realtà evidenzia bene i bisogni del medico in formazione, che, come dice il nome stesso, da un lato deve erogare prestazioni assistenziali in virtù delle competenze acquisite, e dall’altro necessita di una costante formazione per ottenerle. Anche in Italia la legge 368 del 99 spiega che “il medico stipula un contratto di formazione-lavoro”.

Tale definizione è oggetto di diverse discussioni ma al di là dell’etichetta, ciò che conta è che le due condizioni devono sussistere, mutando il loro equilibro man mano che lo specializzando avanza nel suo percorso formativo.

Sempre in base ai risultati dell’indagine, nel 27% e nel 23% dei casi l’organizzazione della formazione è in mano rispettivamente alle università o agli ospedali (o altre istituzioni).

Nei casi rimanenti, la responsabilità formativa è ripartita tra i diversi soggetti che concorrono alla formazione. Anche questo punto per noi è fondamentale per smontare alcune interpretazioni strumentali: affermare, come a volte si legge, che si impara di più negli ospedali universitari o in quelli non universitari e che tutto il resto d’Europa agisce in un modo piuttosto che nell’altro, significa banalizzare una realtà molto complessa appiattendola su una dicotomia semplicistica. Tutte le realtà devono co-esistere e cooperare sinergicamente in un percorso unico e uguale per tutti, che possa offrire allo specializzando ogni possibilità formativa.

Anche il dato sulla responsabilità legale dello specializzando merita attenzione: in quasi l’80% dei casi lo specializzando condivide la responsabilità legale con il proprio supervisore o è solo quest’ultimo ad averla; nel 9% dei casi lo specializzando è invece legalmente responsabile solo se ha specifiche competenze certificate. L’unica eccezione in tal senso è il Regno Unito, in cui lo specializzando ha piena responsabilità legale, anche se in ogni caso un supervisore è sempre reperibile.

Infine, solo in Italia non è possibile cambiare specializzazione in corso. Ciò potrebbe aprire a qualche riflessione sul perché, anche in virtù dei tronchi comuni e della presenza di specializzazioni che dovrebbero garantire l’acquisizione di competenze affini almeno nei primi anni: forse perché siamo ancora in grado di certificarle in modo strutturato?

Alla luce di questa panoramica, si comprende bene che la formazione medica post-laurea viene svolta in forme molto diverse in Europa e in nessun ambito analizzato esiste un modello unico.

Pur guardandoci intorno dunque non dobbiamo copiare acriticamente quello che viene da fuori, ma dobbiamo lavorare sui buoni esempi per costruire un modello italiano che si adatti alle esigenze locali e all’impalcatura del nostro Servizio Sanitario Nazionale.

Qualcuno potrà dire che la qualità formativa in Italia non è diversa dal resto del mondo, tanto che abbiamo punte di eccellenza e i nostri specializzandi quando vanno all’estero si fanno ben valere.

Questo è vero: ma non possiamo sopravvivere sulle eccellenze quando nel complesso la qualità formativa è disomogenea, a volte episodica, priva di standard e di riferimenti.

L’IMPIANTO FORMATIVO IN ITALIA

Il 4 febbraio 2015 il Decreto Interministeriale 68 ha portato a un riordino delle Scuole di Specializzazione in area sanitaria, riducendone la durata in molti casi.

Per ogni Scuola sono state poi definite attività formative e professionalizzanti, divise in CFU. 

All’allegato 1 del Decreto, si possono leggere gli obiettivi formativi della Scuola di Chirurgia generale.

In sole 2 pagine, si riportano obiettivi generici come “Lo specializzando deve aver svolto 325 interventi di piccola chirurgia di cui il 40% come primo operatore”.

Nulla viene detto sulla tipologia di interventi, su come debbano essere insegnati e valutati e con quale progressione negli anni.

L’IMPIANTO FORMATIVO NEL REGNO UNITO E IL SURGICAL CURRICULUM

Facendo un confronto con un Paese che a livello sanitario presenta alcune analogie con il nostro, le differenze sono lampanti: nel Regno Unito esiste un curriculum chirurgico nazionale di 351 pagine realizzato dal Joint Committee on Surgical Training, organo tecnico di supporto ai Royal Colleges of Surgeons che coordinano la formazione chirurgica. In questo documento viene descritto in maniera dettagliata:

  1. il profilo dello specialista in uscita;
  2. il syllabus delle competenze generali e specialistiche strutturato per learning outcomes (divisi in pratici, teorici e comportamentali);
  3. l’elenco delle tecniche di insegnamento (sul campo e formali);
  4. l’elenco delle tecniche di valutazione (sul campo e formali) da applicare per ogni learning outcome;
  5. la struttura del portfolio che certifica le competenze.

In Italia non abbiamo niente di tutto questo, per nessuna disciplina.

LA VALUTAZIONE DELLE COMPETENZE

Occorre far chiarezza sul concetto di competenza, termine che molto spesso viene utilizzato impropriamente: per competenza si intende la capacità di utilizzare in modo giudizioso, inserendole nel contesto professionale di appartenenza, quelle conoscenze, quelle abilità e quegli atteggiamenti precedentemente acquisiti al fine di ottenere la gestione corretta di un problema o di una situazione clinica ben definita.

La valutazione per ogni competenza deve essere costante, frequente, e da più prospettive.

Se lo specializzando non si valuta e non viene valutato con regolarità non potrà mai sapere esattamente qual è il suo livello di competenza. Avrà di sé un’immagine sgranata e aumenteranno le sue insicurezze.

Viceversa, più saranno le valutazioni per ogni competenza più sarà chiaro il livello che potrà essere poi certificato.

Anche in questo bisogna specificare che la certificazione deve essere l’insieme delle valutazioni e dei feedback ricevuti dai tutor, non una firma messa a lato di una voce in elenco.

Solo così si potrà mettere a fuoco con la giusta risoluzione il grado di autonomia dello specializzando e definirne i crescenti livelli di responsabilità.

DOVE INTERVENIRE?

Dove possiamo dunque intervenire per aggiustare l’intero sistema formativo nel post-laurea?

Si possono identificare 4 aree chiave: programmazione e risorse, accesso e selezione, diritti e tutele e qualità formativa. Quest’ultima in particolare è sempre lasciata a margine dei dibattiti, ma rappresenta la chiave di lettura per interpretare ogni azione migliorativa.

Diverse volte, negli anni, abbiamo ad esempio letto di proposte che mirano ad utilizzare (il verbo purtroppo è proprio questo) gli specializzandi agli ultimi anni per coprire carenze di organico, anche con forme contrattuali libero professionali parallele a quelle dell’attuale contratto di formazione-lavoro.

Si dà per scontato che al quarto o quinto anno lo specializzando abbia acquisito la giusta autonomia.

Perché non dargli dunque la possibilità di lavorare su cose che dovrebbe già saper fare, retribuendolo magari con qualche soldo in più?

Ad invarianza delle attuali condizioni formative, ci si può solo porre in maniera critica verso queste proposte.

Per qualcuno si tratta di un “capriccio da bamboccioni” che usano il loro status parziale di “studente” per non assumersi responsabilità e rischi.

Addirittura, abbiamo sentito dire che la specializzazione sarebbe un parco giochi da privilegiati, in cui vegetare lontano dal mondo reale: basta togliere gli specializzandi dai policlinici universitari (cosa che peraltro già deve avvenire per legge) e magicamente tutto si risolve.

Questo ragionamento è banale, strumentale, irrispettoso e non tiene minimamente in conto di quella che è la complessità della formazione.

Gli specializzandi già erogano servizi e coprono turni, spesso anche al di là dei limiti di legge con responsabilità più grandi di loro, senza avere il tempo di aggiornarsi e imparare davvero.

In molti casi i momenti valutazione e confronto con i propri tutor sono visti da entrambe le parti come un’inutile perdita di tempo, “tanto si impara facendo”.

Da questo punto di vista le specializzazioni sono piuttosto un campo di battaglia, in cui a volte si deve lottare per avere una formazione adeguata.

Se davvero si vuole dare autonomia allo specializzando lo si deve fare per la qualità formativa, non per la contabilità e dunque per spendere meno in assunzioni di personale strutturato.

Come ribadiamo da anni, e siamo forse gli unici a farlo, la conditio sine qua non per questo cambio di paradigma è la completa ristrutturazione per competenze dei piani formativi tramite lo sviluppo per ogni specializzazione di specifici curriculum nazionali che fungano da guida per la professione.

Nessuno specializzando vuole infatti sottrarsi al lavoro, specie dopo tanti anni di fatica e sacrifici.

Ma tutti gli specializzandi devono pretendere di essere formati in maniera adeguata, uniforme e confrontabile, con le stesse possibilità da Milano a Palermo.

Questo va a tutela dei medici in formazione e in parallelo dei pazienti, che giustamente allo stesso modo devono pretendere una sanità di qualità da nord a sud. Chi vorrebbe infatti essere operato da un chirurgo non qualificato? 

Senza queste premesse ogni tentativo di dare responsabilità agli specializzandi rendendoli indipendenti dal sistema formativo sarà assolutamente aleatorio, non verificabile e disomogeneo sul territorio nazionale, e per di più a rischio di contenzioso.

Se, ad esempio, uno specializzando in chirurgia al 5° anno venisse assunto con un contratto a tempo determinato prima del termine della Scuola, decidesse di operare di colecistectomia un paziente senza averne le competenze e qualcosa andasse storto, chi sarebbe il responsabile?

Lo specializzando che si è assunto il rischio o il tutor che non ha certificato adeguatamente le sue competenze? E su quali standard, dato che non esistono a livello italiano?

Troppo spesso agli onori della cronaca balzano i problemi di quantitativi della formazione medica post-laurea: mancano i medici, ormai è un dato di pubblico dominio.

Altrettanto importanti, però, sono i problemi qualitativi, che stanno alla base di tutto e troppe volte vengono ignorati.

Non abbiamo bisogno di medici e chirurghi, abbiamo bisogno di bravi medici e chirurghi, senza sconti sulla formazione.

Le ragioni profonde sono etiche e sociali, prima ancora che professionali, perché come diciamo sempre, la formazione medica è un patrimonio della collettività e va salvaguardata ad ogni costo per la tutela del Servizio Sanitario Nazionale.